アウトオブネットワークポジショニング：保険Panelの外でプレミアム診療所を構築

保険ネットワークの外で運営することはリスクがあると感じます。保険Panelが提供する患者ボリュームから離れています。患者により多くの自己負担を求めるか、自分でクレームを提出するよう依頼しています。より手頃に見えるネットワーク内の提供者と競争しています。

しかし、適切な市場で適切なポジショニングを持つ適切な診療所にとって、アウトオブネットワーク（OON）は、保険Panel料金と制限を受け入れながら達成することが不可能な、持続可能で収益性の高いビジネスモデルを作成します。

OON診療所は通常、より高い償還、より少ない管理負担、より良い患者関係、臨床決定に対するより多くのコントロールを享受します。トレードオフは、プレミアムケアを評価し、余裕がある小規模な患者ベースです。

鍵は、OONポジショニングがあなたの状況に意味があるかどうかを知ることであり、もしそうであれば、伝統的な保険Panelの外で成功裏にポジショニング、価格設定、コミュニケーション、運営する方法です。

アウトオブネットワーク機会

保険参加はパラドックスを生み出します。それは患者アクセスと支払いの確実性を提供しますが、償還に上限を設け、管理コストを増やし、支払者にあなたの診療所に対する大きなコントロールを与えます。

OONに行くことは次を意味します:

• 契約料金を受け入れるのではなく、自分の料金を設定する
• クレーム処理を排除または劇的に削減する
• 事前承認と医療必要性の決定を回避する
• あなたを特に選択する患者との関係を構築する
• 持続可能なマージン構造を作成する

あなたが引き付ける患者は異なる傾向があります。OON患者:

• コスト最小化よりも質と提供者の選択を評価
• より良いケアのためにより多く支払う財務能力を持つ
• しばしばアウトオブネットワーク給付を持つPPO保険を持つ
• パーソナライズされた注意と関係の継続性を評価
• 自分の保険クレームを処理することを厭わない

これはすべての診療所またはすべての専門分野のためではありません。しかし、それが機能する場所では、根本的に異なる—そしてしばしばより良い—医療を実践する方法を作成します。

戦略的評価

OONに行く前に、それがあなたの状況にとって実行可能かどうかを評価します。

診療所準備評価は次を考慮します:

• あなたの評判と差別化はどれほど強いですか?
• あなたと一緒にいるかもしれない確立された患者ベースがありますか?
• 保険ネットワークステータスを超える価値を明確に表現できますか?
• より低い初期患者ボリュームに備えていますか?
• 移行を管理するための財務準備金がありますか?

新しい診療所は最初からOONで成功することはめったにありません。確立された評判、証明された臨床的卓越性、プレミアムポジショニングを正当化する実証可能な価値が必要です。

市場需要分析はAMA Healthcare経済データに基づいて調査します:

• あなたの市場の何パーセントがOON給付を持つPPO保険を持っていますか?
• あなたの地域の所得分布はどうですか?
• より良いアクセスまたはサービスのために支払うことを厭わない未開拓の患者セグメントがありますか?
• あなたの専門分野でOONである競合他社は何人いますか?
• Healthcare支出に対する一般的な態度は何ですか?

高いPPO浸透率を持つ裕福な郊外市場は、HMOとMedicaidカバレッジによって支配される低所得地域よりもOON診療所をよくサポートします。

競争ポジショニングは差別化を必要とします:

• より高いコストを正当化するのに十分なほど何があなたを異なるものにしますか?
• 意味のあるより良い結果、経験、またはアクセスを提供できますか?
• 保険ベースの診療所が対処できないあなたの市場に未充足のニーズがありますか?
• ユニークな専門知識、資格、または能力がありますか?

ネットワーク内の競合他社と同じサービスを同じ品質と同じ経験で提供している場合、患者はより高いコストであなたを選択する理由がありません。

財務モデリングは実行可能性をテストします:

• 現在の収益と一致するOON料金でどの患者ボリュームが必要ですか?
• OONに行く場合、現実的な患者維持は何ですか?
• 移行中のより低いボリュームをどれだけ持続できますか?
• あなたの損益分岐点は何ですか?

OONに行くほとんどの診療所は、理想的な患者で再構築する前に30〜50%の初期ボリューム低下を見ます。それを持続できるかどうかをモデル化します。患者獲得経済学を理解することは、ボリュームが通常低いが患者あたりの価値がより高くなければならないOONモデルでさらに重要になります。

保険Panel戦略へのあなたのアプローチは、時間とともに選択的または完全なOONポジショニングに向かって進化する可能性があります。

価値提案開発

OONの成功には、プレミアム価格設定を正当化する説得力のある価値が必要です。

差別化要因は、ネットワーク内の代替案からあなたを分離します:

• 臨床結果が同業者よりも実証可能に優れている
• 専門的な専門知識または高度なトレーニング
• ユニークな治療アプローチまたは技術
• 研究への貢献または思想的リーダーシップ
• 出版された作品または専門的な認識

あなたが単に異なるだけでなく、患者にとって重要な方法でより良いという証拠が必要です。

患者体験プレミアムは、臨床的な違いよりもしばしば重要です:

• より長い予約時間（訪問を急ぐことなく）
• 当日または翌日の予約可能性
• 直接提供者コミュニケーション（携帯電話、メール）
• 最小限の待ち時間
• 急がない、パーソナライズされた注意
• 包括的なケアコーディネーション

多くの患者は、クレーム番号ではなく個人として彼らの時間を尊重し、彼らを扱う経験のために大幅に多く支払います。

アクセスと可用性は競争上の優位性になります:

• 24〜48時間以内の予約可能性
• 必要に応じて時間外または週末のアクセス
• 質問のための直接提供者連絡
• 予約での最小限の待ち時間
• 患者のニーズに対応する柔軟なスケジューリング

保険ベースの診療所は、ボリューム要件のためにこのレベルのアクセスを提供できないことがよくあります。あなたはできます。

品質指標は客観的な検証を提供します:

• 理事会認証と専門資格
• 患者満足度スコア
• 臨床結果データ
• 専門的な賞または認識
• 研究出版物またはスピーキングエンゲージメント
• 他の尊敬される提供者からのピア紹介

資格と業績を披露することを恥ずかしがらないでください。プレミアムオプションを選択する患者は、あなたがそれだけの価値があることの検証を望んでいます。

Concierge医療やDirect Primary Careなどのモデルとの関係は明確です—これらは定義された構造を持つ特定のOONアプローチです。

価格設定戦略

保険契約の外で料金を設定するには、思慮深い戦略が必要です。

料金表開発は、コストを理解することから始まります:

• 各サービスを提供するのに実際にどれだけのコストがかかりますか?
• 持続可能性と成長のためにどのマージンが必要ですか?
• 何が適切な提供者報酬を可能にしますか?
• 何がスタッフの給与と診療所のオーバーヘッドをサポートしますか?

次に、市場要因を考慮します:

• ネットワーク内の提供者は同様のサービスに対して何を受け取りますか?
• OONポジショニングのための合理的なプレミアムは何ですか（通常1.5倍〜3倍）?
• あなたのターゲット市場は何を余裕がありますか?
• OON競合他社は何を請求しますか?

市場レート調査はコンテキストを提供します:

• あなたの地域の他のOON提供者が何を請求するかを調査
• 参照のための典型的な保険償還を理解
• 患者が同様のサービスに対して自己負担で何を支払うかを調査
• プレミアムサービスのために市場が何に耐えられるかを調査

価格が低すぎると、テーブルにお金を残しながらプレミアムポジショニングを損ないます。価格が高すぎると、市場を非常に裕福な人に制限します。

透明性アプローチは信頼を構築します:

• 料金表または価格範囲を公開
• サービス前に明確なコスト見積もりを提供
• 料金に何が含まれているかを説明
• 適切な場合はパッケージ価格設定を提供

透明性は患者の不安を軽減し、OONステータスを悪用して過充電していないという自信を構築します。

パッケージオプションは知覚価値を改善できます:

• 年次健康パッケージ
• 関連サービスのための治療バンドル
• 含まれるサービスを持つメンバーシッププログラム
• 前払い割引

明確な価値を提供するパッケージは、収益を平滑化しながらコミットメントを奨励します。

患者コミュニケーション

OONステータスをどのように説明し、正当化するかが患者の受け入れを決定します。

OON給付説明は会話を再フレーム化します:

代わりに: 「私たちはあなたの保険を受け付けていません」 言う: 「私たちはアウトオブネットワークです。これにより、保険ベースの診療所が制限されている15分ではなく、各患者と45分を過ごすことができます」

代わりに: 「あなたはより多く支払わなければなりません」 言う: 「私たちの患者の多くは、アウトオブネットワーク給付がコストの60〜80%をカバーし、パーソナライズされたケアと即座のアクセスが違いに値すると感じています」

患者が失うものではなく、得るものに焦点を当てます。

コスト期待設定は驚きを防ぎます:

• 事前に詳細なコスト見積もりを提供
• 患者が正味コストを計算できるように典型的な保険償還を説明
• 彼らのOON給付を確認する申し出
• 支払いオプションとタイミングについて話し合う

患者をコストに驚かせないでください。透明性と明確な期待が不可欠です。

保険提出支援は負担を軽減します:

• すべての必要な情報を持つ詳細なSuperbillを提供
• 保険にクレームを提出する方法を正確に説明
• プロセスに関する質問に答える申し出
• 保険が追加情報を要求する場合のテンプレートレターを提供

保険償還を簡単にするほど、知覚される障壁が低くなります。

価値正当化はなぜあなたがプレミアム価格設定に値するかを明確にします:

• あなたのアプローチがどのようにより良い結果をもたらすかの具体例を共有
• 保険制限によって制約されないときに何が可能かを説明
• 違いを経験した患者からの証言
• 優れたアクセス、注意、または結果の具体例

患者があなたの価値を理解すると仮定しないでください。それを明示的かつ具体的にします。

財務ポリシーコミュニケーションは、患者がより直接的な財務関与を持つOONポジショニングでさらに重要になります。

運営上の考慮事項

OON診療所を運営するには、保険ベースの診療所とは異なる運営が必要です。

請求と回収は、いくつかの点で簡素化され、他の点で複雑になります:

• 保険クレーム処理なし（または礼儀クレームを提出する場合は最小限）
• サービス時の患者からの直接支払い
• より高い回収率だが小規模な患者ベース
• 明確な支払いポリシーと施行の必要性

サービスが提供されたときに支払いを回収します。患者が支払わずに去ると、あなたのレバレッジは消えます。

誠実な見積もりはNo Surprises Act連邦法の下で必要です:

• 無保険/自己負担患者のために400ドルを超えるサービスの書面による見積もりを提供
• サービスと関連コストの予想される料金を含める
• スケジュールされたサービスの少なくとも3営業日前に見積もりを配信（またはリクエスト時）
• 提供された見積もりの文書を維持

誠実な見積もり要件への準拠はあなたを保護し、患者の期待を管理します。

No Surprises Act準拠はOON提供者にも適用されます:

• OONステータスと誠実な見積もりの通知を提供
• ネットワーク内施設でのOONケアのための患者の同意を取得
• 該当する場合は紛争解決プロセスに従う
• 必要な文書を維持

No Surprises Act要件に精通してください。非準拠は大きなリスクを生み出します。

保険クレーム提出はアプローチによって異なります:

• 一部のOON提供者は患者への礼儀としてクレームを提出
• 他の提供者はSuperbillを提供し、患者に提出させる
• 一部はプレミアムサービスとしてクレーム提出を提供
• 少数は保険を完全に避け、自己負担のみで働く

あなたの市場とターゲット患者に基づいてあなたのアプローチを決定します。高所得自己負担はよりシンプルですが、市場規模を制限します。保険償還サポートは潜在的な患者ベースを拡大します。

OONサービスのマーケティング

OON診療所に患者を引き付けるには、意図的なマーケティングが必要です。

理想的な患者をターゲティングは努力を集中させます:

• 人口統計: 所得、保険タイプ、年齢、健康ニーズ
• サイコグラフィックス: 価値観、優先順位、Healthcare態度
• 行動: Healthcare利用パターン、支出習慣

広くマーケティングしないでください。OONケアを評価し、余裕がある可能性が最も高い特定のセグメントをターゲットにします。

メッセージング戦略はユニークな価値を強調します:

• プレミアムアクセスと可用性
• パーソナライズされた、急がないケア
• 臨床的卓越性と専門知識
• 保険制限からの自由
• 包括的で協調的なケア

Webサイトのコピー、マーケティング資料、患者コミュニケーションは、OONポジショニングが患者により良いサービスを提供する理由を一貫して強化する必要があります。

評判構築は需要を生み出します:

• 口コミを生み出す優れた患者体験
• 差別化要因を強調するオンラインレビュー
• スピーキング、ライティング、メディアを通じた専門的な可視性
• コミュニティエンゲージメントと関係構築

OON診療所は評判で生きたり死んだりします。話す価値のある経験を提供することに大きく投資します。オンラインレビュー管理の卓越性は、診療所がネットワークステータスよりも評判に依存するときにミッションクリティカルになります。

他の提供者からの紹介開発:

• プライマリケア医との関係を構築
• あなたの能力について他の専門家を教育
• レスポンシブなコミュニケーションで紹介を簡単にする
• 紹介する医師を良く見せる例外的なケアを提供

専門的な紹介は質を検証し、価格異議を克服します。保険ネットワークが患者フローを駆動していないとき、あなたの医師紹介ネットワークはさらに価値があります。

請求透明性への接続は不可欠です—OON診療所は、コストに関する明確で事前のコミュニケーションにおいて模範的でなければなりません。

移行計画

ネットワーク内からOONへの移行には慎重な計画が必要です。

フェーズ1: 準備（6〜12ヶ月前）

• 現在の支払者ミックスと患者人口統計を分析
• OON移行の財務的影響をモデル化
• 価値提案とメッセージングを開発
• 移行期間のための財務準備金を構築

フェーズ2: コミュニケーション（3〜6ヶ月前）

• 現在の患者に計画された変更を発表
• 理由と利点を説明
• タイムラインとオプションを提供
• 質問に答え、懸念に対処

フェーズ3: 移行（通知期間）

• 通知期間を通じて保険契約を尊重
• 移行中に患者のケアを続ける
• 新しい請求および運営システムを実装
• 新しいプロセスについてスタッフをトレーニング

フェーズ4: 移行後（最初の12ヶ月）

• 患者維持と新患獲得を監視
• 必要に応じて価格設定とポジショニングを調整
• 運営プロセスを洗練
• 理想的な患者を引き付けるためにマーケット

ほとんどの成功した移行は、改善されたマージンで新しい患者ボリュームで安定するのに12〜24ヶ月かかります。

成功の測定

OONポジショニングが目標を達成しているかどうかを追跡します。

主要指標:

• 患者訪問あたりの平均収益
• 患者維持率
• 新患獲得率
• 患者あたりの正味マージン
• 提供者およびスタッフの満足度
• 患者満足度スコア

財務パフォーマンス:

• 総収益トレンド
• 臨床時間あたりの収益
• 回収率
• 収益のパーセンテージとしての運営費
• 提供者報酬

患者品質指標:

• ターゲット患者との人口統計的整合
• 紹介ソースの質
• 患者生涯価値
• 維持率

移行前後のパフォーマンスを比較します。OONの成功は、より高い総収益ではなく、より高いマージンとより良い患者関係を意味します。

OONが意味をなすとき

OONポジショニングは次の場合に最も効果的です:

• 強い評判を持つ確立された診療所
• ユニークな専門知識を持つ専門家
• 高いPPO浸透率を持つ市場
• 実証可能に優れた経験を提供できる診療所
• より良いマージンのためにより低いボリュームを受け入れる提供者

Concierge医療やDirect Primary CareなどのモデルがOON診療への構造化されたアプローチを提供するかどうかを検討します。

次の場合はうまく機能しません:

• 患者ベースを構築している新しい診療所
• 競争市場の一般的な専門分野
• HMOとMedicaidによって支配されている地域
• 明確な差別化のない提供者
• 固定費をカバーするために高いボリュームが必要な人

OON診療所の構築

アウトオブネットワークに行くことはすべての人のためではありません。それには、プレミアムポジショニングをサポートする市場条件、プレミアム価格設定を正当化する臨床的卓越性、例外的な経験を提供する運営規律が必要です。

しかし、うまく実行できる診療所にとって、OONポジショニングは次を提供します:

• 50〜100%より高い効果的な償還率
• 60〜80%の管理負担の削減
• より強い患者関係とロイヤルティ
• より大きな臨床的自律性
• より持続可能なビジネスモデル

鍵は、移行前の徹底的な評価、説得力のある価値提案、透明な価格設定とコミュニケーション、プレミアムポジショニングを正当化する例外的な配信です。

保険償還、管理の複雑さ、患者との時間の不足に苛立っている場合、OONポジショニングは解決策を提供するかもしれません—伝統的な保険Panelの外で成功するために必要な評判、差別化、運営の卓越性を構築することを厭わない場合。

正しく行われれば、より少ない患者にサービスを提供しますが、彼らにより良いサービスを提供し、管理により少ない支出をしながら患者あたりより多くを稼ぎ、専門的に満足でき、財務的に持続可能な診療所を構築します。