Healthcare Services Growth

Lebih banyak panel insurans tidak bermakna lebih banyak keuntungan. Menurut penyelidikan pengurusan kewangan MGMA, menerima setiap pelan insurans yang datang sering mengurangkan keuntungan sambil meningkatkan beban pentadbiran.

Setiap kontrak insurans yang anda tandatangani membentuk prestasi kewangan amalan anda. Sesetengah pembayar membayar balik pada kadar yang munasabah dengan kesulitan minimum. Yang lain membayar dengan rendah, melambatkan pembayaran, menolak tuntutan dengan kerap, dan mencipta overhed pentadbiran yang besar. Merawat semua hubungan pembayar secara sama rata adalah resipi untuk prestasi kewangan yang sederhana.

Strategi panel insurans bermaksud membuat keputusan yang disengajakan tentang pelan insurans mana untuk disertai, mana untuk keluar, mana untuk dirundingkan semula, dan bagaimana untuk meletakkan kedudukan amalan anda di pasaran. Ia memerlukan analisis campuran pembayar semasa anda, memahami keuntungan sebenar setiap hubungan, dan membuat pilihan strategik yang selaras dengan matlamat amalan anda.

Ini bukan tentang enggan merawat pesakit tertentu. Ini tentang menstrukturkan hubungan pembayar untuk mengekalkan amalan anda secara kewangan sambil melayani komuniti anda dengan berkesan.

Paradoks Campuran Pembayar

Amalan baru sering menyertai setiap panel insurans yang mereka boleh, mempercayai lebih banyak panel bermakna lebih banyak pesakit. Amalan yang mantap kekal dalam panel kerana tabiat atau takut kehilangan pesakit. Kedua-duanya terlepas peluang strategik.

Campuran pembayar anda menentukan:

Purata bayaran balik setiap perkhidmatan
Kos dan kerumitan pentadbiran
Corak aliran tunai dan kestabilan
Masa yang dihabiskan untuk tuntutan dan rayuan
Demografi dan jumlah pesakit

Dua amalan dengan jumlah pesakit yang sama boleh mempunyai keuntungan yang sangat berbeza berdasarkan campuran pembayar sahaja. Satu dengan 60% pelan komersial yang membayar tinggi dan 40% Medicare/Medicaid menjana margin yang jauh lebih baik daripada satu dengan nisbah bertentangan.

Tetapi campuran pembayar bukan hanya tentang kadar bayaran balik. Beban pentadbiran juga penting. Pembayar yang menawarkan 10% bayaran balik lebih tinggi tetapi memerlukan tiga kali ganda kerja pentadbiran untuk mengutip mungkin kurang menguntungkan daripada pembayar yang membayar lebih rendah tetapi lebih mudah untuk bekerjasama.

Matlamatnya adalah mengoptimumkan portfolio hubungan pembayar anda untuk keuntungan dan kemampanan amalan keseluruhan—bukan memaksimumkan sama ada jumlah pesakit atau purata bayaran balik secara berasingan.

Analisis Campuran Pembayar

Mulakan dengan memahami situasi semasa anda.

Pengagihan pembayar semasa menunjukkan berapa peratus hasil anda datang dari setiap sumber:

Insurans komersial (mengikut pembawa)
Medicare
Medicaid
Pampasan pekerja
Bayar sendiri
Program kerajaan lain

Jangan hanya mengira pesakit—kira pengagihan hasil. 20% pesakit yang menjana 40% hasil menunjukkan pesakit tersebut lebih berharga setiap pertemuan.

Perbandingan kadar bayaran balik memerlukan analisis terperinci. Untuk prosedur dan perkhidmatan anda yang paling biasa, bandingkan apa yang setiap pembayar bayar balik:

Contoh untuk lawatan pejabat biasa:

Pembayar A: $180 (penanda aras)
Pembayar B: $165 (92% penanda aras)
Pembayar C: $145 (81% penanda aras)
Medicare: $130 (72% penanda aras)
Pembayar D: $115 (64% penanda aras)

Kira ini untuk 20-30 prosedur teratas anda mengikut jumlah. Anda akan melihat corak muncul—sesetengah pembayar secara konsisten membayar balik dengan baik, yang lain secara konsisten membayar rendah.

Penilaian beban pentadbiran lebih sukar untuk diukur tetapi penting:

Purata masa untuk pembayaran
Kadar penolakan tuntutan
Kadar kejayaan rayuan
Keperluan kebenaran terlebih dahulu
Kebolehgunaan portal pembekal
Responsif perkhidmatan pelanggan

Cipta sistem pemarkahan mudah (1-5) untuk setiap pembayar merentas faktor-faktor ini. Pembayar dengan kadar yang hebat tetapi pentadbiran yang teruk mungkin kurang menarik daripada satu dengan kadar sederhana dan proses yang mudah.

Kadar kutipan mengikut pembayar menunjukkan apa yang anda terima sebenarnya berbanding apa yang anda bil:

Peratus caj yang dibil dikutip
Purata hari untuk pembayaran
Peratus hapus kira
Hutang lapuk mengikut pembayar

Pembayar dengan kadar kontrak tinggi tetapi kadar kutipan rendah tidak seberharga yang dicadangkan oleh kadar mentah.

Metrik amalan penjagaan kesihatan keseluruhan anda harus merangkumi analisis campuran pembayar terperinci sebagai komponen teras.

Keputusan Penyertaan Panel

Dengan data yang lengkap, anda boleh membuat keputusan strategik tentang setiap hubungan pembayar.

Kriteria penyertaan untuk panel baru harus termasuk:

Kadar bayaran balik pada atau melebihi ambang minimum anda
Keperluan pentadbiran yang munasabah
Potensi jumlah pesakit yang mencukupi di pasaran anda
Penjajaran dengan demografi pesakit sasaran anda
Garis masa kelayakan yang anda boleh tampung

Jangan sertai panel hanya kerana ia wujud. Nilai setiap peluang terhadap matlamat strategik dan piawaian minimum anda.

Pertimbangan keluar memerlukan pemikiran serius apabila:

Bayaran balik jatuh dengan ketara di bawah pembayar lain
Beban pentadbiran menjadi berlebihan
Jumlah pesakit dari pembayar itu sangat rendah
Terma kontrak menjadi tidak boleh diterima
Perubahan pasaran mengurangkan kehadiran tempatan pembayar itu

Keluar dari panel mempunyai akibat—berpotensi kehilangan pesakit, mengurangkan akses pasaran, mengehadkan sumber rujukan. Tetapi kekal dalam panel yang tidak menguntungkan juga mempunyai akibat—margin yang berkurangan, tekanan yang meningkat, operasi yang tidak mampan.

Peluang rundingan timbul pada pembaharuan kontrak:

Peningkatan kadar untuk sepadan dengan pasaran atau inflasi
Keperluan pentadbiran yang dikurangkan
Terma pembayaran yang lebih pantas
Proses penolakan/rayuan yang lebih baik
Jaminan kadar berbilang tahun

Ramai pembekal hanya menerima pembaharuan kontrak yang ditawarkan tanpa merundingkan. Ini meninggalkan nilai yang ketara. Kedudukan rundingan yang kuat sering datang daripada menunjukkan nilai melalui tinjauan kepuasan pesakit yang cemerlang dan data hasil klinikal.

Penilaian panel baru memerlukan usaha wajar:

Selidik reputasi pembayar dengan pembekal lain
Semak kontrak sampel dengan teliti (dapatkan semakan undang-undang jika perlu)
Kira kesan hasil yang dijangka
Nilai keperluan kelayakan
Pertimbangkan penyertaan eksklusif vs. bukan eksklusif

Hubungan dengan model pertumbuhan perkhidmatan penjagaan kesihatan anda adalah jelas—strategi pembayar secara langsung membolehkan atau mengekang rancangan pertumbuhan.

Rundingan Kontrak

Kebanyakan pembekal tidak menyedari kontrak insurans sering boleh dirundingkan, terutamanya untuk amalan yang mempunyai leverage.

Persediaan analisis kadar memerlukan mengetahui kedudukan anda:

Nilai amalan anda kepada pembayar (jumlah pesakit, metrik kualiti, keperluan khusus)
Penyertaan pesaing (adakah banyak pembekal lain menerima insurans ini?)
Permintaan pasaran (adakah permintaan pesakit untuk perkhidmatan anda dengan pembayar ini?)
Pilihan pembayar alternatif untuk anda

Jika anda adalah satu-satunya pakar di kawasan anda yang menerima insurans pembayar, anda mempunyai leverage. Jika anda salah satu daripada 50 amalan penjagaan primer, kurang begitu.

Titik leverage termasuk:

Pengkhususan atau kelayakan unik
Skor kepuasan pesakit atau kualiti yang tinggi
Ketersediaan pembekal terhad di kawasan geografi
Jumlah pesakit yang kuat dari pembayar itu
Pusat kecemerlangan atau pensijilan khusus
Liputan berbilang lokasi

Strategi rundingan berbeza mengikut situasi:

Untuk kedudukan yang lemah (khusus biasa, banyak pesaing):

Fokus pada penambahbaikan proses pentadbiran daripada kadar
Minta pertimbangan untuk bonus prestasi kualiti
Rundingkan untuk diskaun pembayaran segera
Minta kebenaran terlebih dahulu yang dipermudahkan

Untuk kedudukan yang lebih kuat (khusus, persaingan terhad):

Minta peningkatan kadar yang terikat dengan Medicare atau inflasi
Rundingkan kontrak berbilang tahun dengan peningkatan yang dijamin
Minta penyertaan dalam program pembayaran berasaskan nilai
Tuntut terma yang lebih baik pada isu pentadbiran utama

Terma kontrak selain kadar sering sama pentingnya dengan bayaran balik:

Garis masa pembayaran (30 hari vs. 60 hari memberi kesan ketara kepada aliran tunai)
Piawaian tuntutan bersih (apa yang mencetuskan pembayaran vs. penyiasatan)
Keperluan dan garis masa kelayakan semula
Tempoh notis dan keperluan penamatan kontrak
Klausa tidak berbahaya
Klausa negara paling disukai (berhati-hati dengan ini)

Baca keseluruhan kontrak. Banyak terma bermasalah tersembunyi dalam bahasa boilerplate yang kelihatan rutin tetapi mencipta isu ketara kemudian.

Pengurusan Kelayakan

Menyertai atau mengekalkan panel memerlukan navigasi proses kelayakan.

Proses permohonan berbeza mengikut pembayar tetapi secara amnya memerlukan:

Maklumat demografi pembekal
Pengesahan pendidikan dan latihan
Dokumentasi lesen dan pensijilan
Bukti insurans malpraktik
Sejarah kerja
Rujukan

Gunakan perkhidmatan kelayakan atau ahli kakitangan khusus untuk mengendalikan ini. Kertas kerja adalah meluas dan kesilapan menyebabkan kelewatan.

Keperluan penyelenggaraan tidak berakhir dengan kelayakan awal:

Kelayakan semula berkala (biasanya setiap 2-3 tahun)
Dokumentasi dikemas kini apabila keadaan berubah
Pengesahan tahunan
Pengesahan berterusan lesen dan insurans

Tetapkan peringatan kalendar untuk tarikh akhir kelayakan semula. Kelayakan yang luput bermakna anda tidak boleh melihat pesakit dengan insurans itu sehingga diselesaikan.

Penyelarasan berbilang pembekal dalam amalan kumpulan memerlukan:

Menjejaki status kelayakan untuk setiap pembekal
Memastikan semua pembekal layak dengan panel teras
Menguruskan penambahan dan pemergian
Menyelaraskan keperluan panel khusus vs. penjagaan primer

Cipta matriks kelayakan yang menunjukkan pembekal mana yang layak dengan pembayar mana. Jurang dalam liputan mencipta isu penjadualan dan akses pesakit.

Pengurusan garis masa adalah kritikal kerana kelayakan mengambil masa:

Kelayakan awal: 60-120 hari biasa
Kelayakan semula: 30-90 hari
Rayuan atau isu: Masa tambahan

Rancang permulaan pembekal, rundingan kontrak, dan perubahan amalan sekitar garis masa kelayakan. Anda tidak boleh bil sehingga kelayakan selesai. Masukkan garis masa ini ke dalam strategi pengembangan amalan anda apabila menambah pembekal atau lokasi.

Komunikasi Pesakit

Mengubah penyertaan panel memberi kesan kepada pesakit dan memerlukan komunikasi yang teliti.

Komunikasi perubahan panel harus proaktif:

Umumkan perubahan lebih awal (60-90 hari apabila boleh)
Terangkan sebab dalam istilah mesra pesakit
Gariskan pilihan pesakit
Berikan bantuan dengan peralihan

Mesej sampel: "Kami telah membuat keputusan sukar untuk menamatkan penyertaan kami dengan [Pembayar] berkuat kuasa [tarikh]. Kami kekal dalam rangkaian dengan [senaraikan pembayar utama lain]. Pesakit dengan liputan [Pembayar] boleh meneruskan penjagaan dengan kami sebagai pembekal luar rangkaian, memindahkan penjagaan kepada pembekal dalam rangkaian yang boleh kami cadangkan, atau menukar insurans jika boleh semasa pendaftaran terbuka."

Peralihan luar rangkaian membantu pesakit yang terjejas:

Terangkan faedah dan kos luar rangkaian
Berikan dokumentasi untuk bayaran balik insurans
Tawarkan pelan pembayaran untuk kos keluar poket yang lebih tinggi
Fasilitasi rujukan kepada pembekal dalam rangkaian jika diminta

Sesetengah pesakit akan memilih untuk kekal dengan anda luar rangkaian. Yang lain perlu mencari pembekal baru. Jadikan kedua-dua laluan jelas dan semudah mungkin.

Pendidikan insurans membantu pesakit memahami:

Bagaimana insurans mereka berfungsi dengan amalan anda
Perkhidmatan apa yang dilindungi vs. tidak dilindungi
Tanggungjawab kewangan mereka
Alternatif apabila insurans tidak melindungi penjagaan yang diperlukan

Ramai pesakit tidak memahami insurans mereka sendiri sehingga mereka memerlukan penjagaan. Pendidikan proaktif mengurangkan kejutan dan aduan.

Polisi pengebilan baki mesti jelas dan mematuhi:

Apa yang anda boleh dan tidak boleh bil baki untuk
Bagaimana anda mengira tanggungjawab pesakit
Jangkaan dan masa pembayaran
Proses penyelesaian pertikaian

Strategi kedudukan luar rangkaian anda mungkin muncul daripada keputusan penyertaan panel terpilih.

Perancangan Strategik

Strategi pembayar harus selaras dengan matlamat amalan jangka panjang.

Strategi pembayar jangka panjang mempertimbangkan ke mana anda mahu amalan anda pergi:

Bergerak ke arah insurans komersial yang membayar lebih tinggi
Menerima campuran Medicare/Medicaid lebih tinggi untuk misi komuniti
Peralihan kepada bayar langsung atau model concierge
Membina niche khusus dengan insurans terpilih
Pengembangan geografi yang memberi kesan kepada hubungan pembayar

Visi 3-5 tahun anda untuk amalan harus membimbing keputusan panel hari ini.

Kedudukan pasaran melalui campuran pembayar memberi kesan kepada identiti amalan:

Menerima semua insurans: Akses maksimum, margin sederhana
Komersial terpilih sahaja: Kedudukan premium, akses terhad
Fokus Medicare: Reputasi mesra warga emas
Rangkaian sempit: Kedudukan perkongsian strategik
Luar rangkaian: Kedudukan premium, mesra tunai

Sengaja tentang bagaimana keputusan pembayar membentuk persepsi pasaran.

Pengoptimuman portfolio bermaksud merawat campuran pembayar anda seperti portfolio pelaburan:

Pegangan teras: Pembayar yang anda pasti akan kekalkan (Medicare, komersial utama)
Pegangan pertumbuhan: Pembayar kecil dengan terma baik yang anda bina
Pegangan spekulatif: Pembayar baru atau marginal yang anda uji
Calon pelupusan: Prestasi rendah yang anda rancang untuk keluar

Imbangkan semula portfolio anda setiap suku tahun berdasarkan data prestasi.

Hubungan dengan ekonomi pemerolehan pesakit menjadi jelas—campuran pembayar anda secara langsung memberi kesan kepada nilai seumur hidup pesakit yang diperoleh.

Pertimbangan Khas

Beberapa situasi memerlukan pendekatan bernuansa.

Kewajipan jaring keselamatan untuk pembekal yang melayani populasi terdedah:

Mengekalkan beberapa Medicaid atau penjagaan amal walaupun bayaran balik lebih rendah
Mengimbangkan misi dengan kemampanan kewangan
Mencari geran atau subsidi untuk mengimbangi panel yang membayar lebih rendah
Menetapkan had untuk mencegah campuran pembayar yang tidak mampan

Dinamik persaingan di pasaran anda:

Jika semua pesaing menerima pembayar, menggugurkannya mungkin kehilangan jumlah yang ketara
Jika sedikit pesaing menerima pembayar, kekal mungkin membezakan anda
Jika pembayar kehilangan bahagian pasaran, pertimbangkan masa keluar
Jika pembayar berkembang, pertimbangkan untuk menyertai sebelum tepu

Pertimbangan pakar vs. penjagaan primer berbeza:

Pakar sering mempunyai lebih banyak leverage kerana bekalan pembekal terhad
Penjagaan primer biasanya mempunyai kuasa rundingan yang kurang
Hubungan rujukan mungkin memerlukan pemadanan panel dengan doktor yang merujuk
Penyertaan panel memberi kesan kepada corak rujukan

Model penjagaan berasaskan nilai yang disokong oleh inisiatif CMS Innovation Center mencipta peluang baru:

Program perkongsian simpanan
Pembayaran berpakej
Pengaturan bonus kualiti
Kontrak pengurusan kesihatan populasi

Ini boleh meningkatkan ekonomi dengan pembayar yang sebaliknya membayar balik dengan rendah. Kejayaan dalam model berasaskan nilai memerlukan model perkhidmatan berterusan yang kuat yang mengekalkan penglibatan pesakit dan hasil kesihatan.

Mengukur Kejayaan

Jejaki sama ada strategi pembayar anda berfungsi.

Metrik utama untuk dipantau:

Purata bayaran balik setiap lawatan mengikut pembayar
Hari dalam akaun belum terima mengikut pembayar
Kadar penolakan mengikut pembayar
Jam pentadbiran setiap pembayar
Trend jumlah pesakit mengikut insurans
Keuntungan amalan keseluruhan

Semakan suku tahun menilai:

Adakah pembayar sasaran mengembangkan bahagian mereka dalam amalan anda?
Adakah pembayar berprestasi rendah menurun?
Adakah rundingan semula meningkatkan terma?
Adakah perubahan panel memberi kesan kepada jumlah keseluruhan?

Penilaian strategik tahunan:

Semakan portfolio pembayar penuh
Perancangan pembaharuan kontrak
Penetapan keutamaan rundingan
Keputusan penambahan/keluar panel

Hubungan anda dengan proses pengurusan tuntutan secara langsung memberi kesan kepada keuntungan setiap hubungan pembayar.

Peta Jalan Pelaksanaan

Suku 1: Analisis

Kumpulkan data prestasi pembayar terperinci
Analisis bayaran balik, beban pentadbiran, kadar kutipan
Kenal pasti hubungan pembayar berprestasi terbaik dan terburuk
Nilai kedudukan pasaran dan leverage rundingan

Suku 2: Pembangunan Strategi

Tentukan campuran pembayar sasaran untuk 2-3 tahun akan datang
Kenal pasti kontrak untuk dirundingkan semula
Rancang penambahan atau keluar panel
Bangunkan strategi komunikasi pesakit

Suku 3: Pelaksanaan

Mulakan rundingan kontrak
Serahkan permohonan panel baru jika sesuai
Berkomunikasi perubahan panel yang dirancang kepada pesakit
Latih kakitangan tentang perubahan polisi

Suku 4: Peralihan dan Pemantauan

Laksanakan perubahan panel
Pantau kesan pesakit dan hasil
Laraskan strategi berdasarkan keputusan
Rancang inisiatif tahun depan

Mengelakkan Kesilapan Biasa

Jangan terima pembaharuan kontrak tanpa menyemak terma. Walaupun peningkatan kadar kecil bertambah dari semasa ke semasa.

Jangan sertai panel tanpa analisis yang mencukupi. Menggugurkan panel kemudian mencipta gangguan pesakit.

Jangan abaikan beban pentadbiran dalam penilaian pembayar. Pembayar mudah yang membayar rendah mungkin mengatasi prestasi yang membayar lebih tinggi tetapi sukar.

Jangan berkomunikasi perubahan panel pada saat akhir. Beri pesakit notis yang mencukupi dan sokongan peralihan.

Jangan biarkan ketakutan kehilangan pesakit menghalang keluar panel yang perlu. Jumlah yang tidak menguntungkan bukan pertumbuhan yang mampan. Fokus pada kemahiran justifikasi perbincangan yuran untuk membantu pesakit memahami nilai di luar status rangkaian insurans.

Membina Campuran Pembayar Ideal Anda

Campuran pembayar ideal mengimbangkan keuntungan, akses pesakit, kedudukan pasaran, dan misi amalan. Ia berbeza untuk setiap amalan bergantung pada khusus, lokasi, persekitaran persaingan, dan matlamat strategik.

Tetapi prosesnya adalah universal: fahami prestasi pembayar semasa anda, kenal pasti jurang antara keadaan semasa dan keadaan ideal, buat keputusan strategik tentang penyertaan panel, rundingkan terma yang lebih baik di mana boleh, dan terus optimumkan berdasarkan keputusan.

Amalan yang menguruskan campuran pembayar secara aktif biasanya melihat:

10-20% peningkatan dalam bayaran balik keseluruhan
Kos dan kerumitan pentadbiran yang berkurangan
Aliran tunai dan kebolehramalan kewangan yang lebih baik
Kepuasan pembekal dan kakitangan yang lebih tinggi
Model perniagaan jangka panjang yang lebih mampan

Keputusan panel insurans adalah antara pilihan strategik paling berkesan yang dibuat oleh pemilik amalan. Berhenti menerima panel secara lalai atau kekal dengan prestasi rendah kerana tabiat. Ambil kawalan hubungan pembayar anda dan bina campuran yang menyokong kedua-duanya penjagaan pesakit yang cemerlang dan kemampanan amalan.

Tara Minh

Operation Enthusiast